Sen taler eller verbal dyspraksi?

Det sker jævnligt, at jeg som logopæd i PPR støder på et 2-2½ årigt barn, som har meget begrænset ekspressivt sprog (siger meget få ord). De ord, der kommer, beskrives ofte som svært forståelige. Forældre/pædagoger har ofte hørt ord, som barnet ikke længere bruger, og det er også rimelig almindeligt, at barnet ikke har pludret så meget. Det kan jo godt få én til at spekulere på, om man nu har et gøre med et barn, der er sen til at tale eller et barn, der har verbal dyspraksi.

Hanen har lavet et fint lille online-kursus med ideer til, hvordan man kan skelne småbørn med "suspected motor speech disorders" fra sene talere. Jeg tager ofte udgangspunkt i ideerne fra dette, når jeg vejleder forældre, pædagoger og dagplejere ifht. sene talere og indlægget her tager også udgangspunkt i kurset. Man kan finde kurset her: http://www.hanen.org/Professional-Development/Online-Training/FSDI.aspx (Hanen sætter jævnligt deres online-kurser på udsalg).

 Læg din telefon og kig på mig, mor! Min søn Theodor, 5 mdr.

Hvornår er man sen taler?

Som tommelfingerregel begynder børn at sige ord, når de er 1 år gamle (fx "mer'"). Når de er 2 år, begynder de at sætte ord sammen, fx "mer' mad", "mer' hoppe"). 

Ifølge Hanens kursus er man en sen taler hvis man
- er under 30 mdr. gammel
- har alderssvarende sprogforståelse
- der ikke er andre signifikante bekymringer (fx høretab, kognitiv forsinkelse, fysisk handicap og tilsvarende, der kan forklare, at barnet har brug for mere tid til at udvikle bestemte færdigheder).

18-20 mdr: Barnet bruger under 24 ord
21-24 mdr: Barnet bruger under 40 ord
24-30 mdr: Barnet bruger under 100 ord og/eller ingen toordssammensætninger

-    Antallet af ord ud fra MCDI studier, 15. percentil. Disse tal gælder for engelsktalende børn. Forskning tyder på, at dansk er et svært sprog at lære, så det er muligt, at man kan forvente færre ord fra danske børn. Man kan læse mere om tilegnelsen af dansk her: https://www.lingoblog.dk/goer-vores-sjuskede-udtale-det-svaert-for-boern-at-laere-dansk/) 

Grafen viser udviklingen i produktivt ordforråd hos dansktalende småbørn mellem 16 og 32 mdr. Grafen stammer fra "Sprogets milepæle" af Helle Iben Bylander og Trine Kjær Krogh (2014) og er baseret på forskning af Bleses et. al fra 2007.

Til at vurdere barnets produktive ordforråd kan man anvende CDI-Sprogvurdering udarbejdet af Dorthe Bleses et al. Den er beregnet til danske børn i alderen 18-34 mdr., og består af et spørgeskema, som udfyldes af barnets pædagog eller dagplejer. Den kan findes her.

Hvordan kan man støtte en sen taler?

Få barnets hørelse tjekket!
Hvis der er bekymring om et barns sproglige udvikling, er det en god ide at få dets hørelse tjekket, også selvom det umiddelbart virker som om, det kan høre (fx følger kollektive beskeder i vuggestuen). Små børn kan være mestre i at aflæse, hvad de andre gør og gøre det samme, selvom de måske ikke har hørt/forstået beskeden.

Samarbejde mellem hjem og dagtilbud
Da de fleste børn i 2-2½ års alderen tilbringer en del timer i dagtilbud, er det en god ide, at hjem og dagtilbud arbejder med de samme mål for barnets sprog. 

Sætte et realistisk mål 

Målet for barnets kommunikation skal være baseret på, hvad barnet kan lige nu (og altså ikke hvor gammelt det er). Målet siger noget om, hvad man kan forvente af barnet i samtalen.

• Kommunikere med lyd: Til stille børn. Målet er, at barnet siger lyde/pludrer, når det er dets tur til at sige noget i samtalen.
• Imitation: Barnet efterligner enkeltord, som den voksne siger.
• Enkeltord: Barnet bruger selv enkeltord i samtalen.
• Ordkombinationer: Barnet sætter to ord sammen, fx "mere mælk". 

Skabe et trygt sprogmiljø

• Være i øjenhøjde med barnet. Øjenkontakt.
• Give tid - vent og lyt. Små børn har brug for god tid til at tage deres tur i samtalen.
• Give barnet plads i samtalen. Voksne kan have en tendens til at overtage samtalen og sige rigtig mange ord, hvis de er sammen med et barn, der ikke siger så meget. 
• Være en god rollemodel for barnet at efterligne. Hvis barnet selv siger få enkeltord, kan man prøve at matche barnets sætningslængde, og fx af og til bruge toordskombinationer. Det vil gøre det lettere for barnet at efterligne det, den voksne siger. Hvis barnet siger "mer' ", kan man sige "mer' mad, du vil gerne have mere mad, mere mad". Og så er det barnets tur til at sige/gøre noget igen. Se evt. Laura Grams fine illustration med ideer til tidlig sætningsopbygning her.
• Tænke over, hvordan man selv taler som voksen. Små børn reagerer positivt på en stemme, der er varieret og interessant at høre på. Jeg oplever en del, der har succes med at tale lidt mere "som en ipad". Jeg støder jævnligt ind i børn, der kan benævne alle farverne på engelsk, men kun en enkelt eller to på dansk...Den måde speakeren i amerikanske apps taler på, lader til at hjælpe børn med at lære ord. Den øgede brug af sprogmelodi kan også gøre ens udtale mindre mumlende og måske også lidt langsommere.

Ansigt til ansigt - barnet kan se, hvordan du former munden for at lave sproglydene.

Hjælpe barnet med at tilegne sig ord

• Vælg 10 fokusord, heraf mindst 4 verber.
• Ordene skal gentages mange gange hver dag. Mindst 5 gange i løbet af en aktivitet. Man kan fx vælge et ord til puslebordet, et ord til når man spiser, et ord man bruger når man leger en bestemt leg, et ord i garderoben og et ord man bruger når man lægger vasketøj sammen sammen med barnet.
• Pres ikke barnet til at sige ordene ("kan du sige..."), men giv det mange muligheder for at gøre det.
• Understøt ordene med gestik. Man kan fx bruge Tegn til Tale...eller bare tegn, der virker naturlige. Hvis ordet er "spise", kan man fx holde hånden op til munden som om man spiser. En af fordelene ved brug af tegn er, at det nedsætter tempoet i samtalen, så barnet lettere kan nå at opfatte ordene.
• Vælge ord der indeholder lyde, som man har hørt barnet sige - eller som ville være gode for barnet at lære. Hvis barnet fx endnu ikke bruger læbelyde, kan man vælge ord med m b p. 
• Ordene skal være motiverende for barnet at anvende i dagligdagen - noget det kan bruge for at kommunikere, hvad det vil og hvad der interesserer det. 

For ideer til fokusord henviser jeg gerne til "To skal der til" af Jan Pepper & Elaine Weitzman. Der er gode eksempler på s. 105-106.

Hvor længe?

Jeg anbefaler ofte, at man arbejder med fokusordene hjemme og i dagtilbuddet i 1½-2 mdr., og at man derefter evaluerer, om det har haft en effekt. Selvfølgelig skal man også løbende have en dialog om, hvordan det går. Men som med så meget andet tager udvikling tid, så man kan ikke regne med, at barnet siger alle 10 ord den første uge. Omvendt skal man heller ikke se tiden an alt for længe.

Hvis det går fremad, barnet tilegner sig ord og bliver lettere at forstå - så var det nok en sen taler. Hvis fremskridtene trods en fornuftig indsats stadig er meget små, giver det sikkert mening at prøve noget andet.

Henvisninger

http://www.hanen.org/Helpful-Info/Articles/How-to-Tell-if-Your-Child-is-a-Late-Talker-%E2%80%93-and-W.aspx

https://childresearch.au.dk/vaerktoejer/metoder/maaleinstrumenter-cdi/cdi-sprogvurdering/

https://www.lingoblog.dk/goer-vores-sjuskede-udtale-det-svaert-for-boern-at-laere-dansk/

To skal der Til - sprog og tale af Jan Pepper & Elaine Weitzman (2007)

Sprogets milepæle af Helle Iben Bylander og Trine Kjær Krogh (2014)

Evidens vedr sproggrupper

Her samler jeg henvisninger til litteratur om sproggrupper.

Individual versus Small Group Treatment of Morphological Errors for Children With Developmental Language Disorder af S.S. Eidsvåg, E. Plante, T. Oglivie, C. Privette og M. Mailend (2018)

https://pubs.asha.org/doi/10.1044/2018_LSHSS-18-0033

Evidence-based pathways to intervention for children with languagedisorders af S.H. Ebbels, E. McCartney, V. Slonims, J.E. Dockrell og C.F. Norbury (2019)
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1460-6984.12387

Direct versus indirect and individual versus group modes of language therapy for children with primary language impairment: principal outcomes from a randomized controlled trial and economic evaluation af J.M. Boyle, E. McCartney, A. O'Hare og J. Forbes (2010)

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1080/13682820802371848

An RCT and economic evaluation of direct versus indirect and individual versus group modes of speech and language therapy for children with primary language impariment af J. Boyle, E. McCarthey, J. Forbes og A. O'Hare (2007) https://strathprints.strath.ac.uk/32807/1/language_therapy_manual.pdf

Evidens for effekt af sproggrupper for skolebørn med udtalevanskeligheder: Farquharson, K., Tambyraja, S.R., & Justice, L.M. (2020). Contributions to gain in speech sound production accuracy for children with speech sound disorders: Exploring child and therapy factors. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. https://doi.org/10.1044/2019_LSHSS-19-00079

Erfaring med metoden Rapid Syllable Transition Treatment (ReST)

I dette indlæg vil jeg dele mine erfaringer med behandlingsmetoden ReST til børn/unge med verbal dyspraksi. ReST står for Rapid Syllable Transition Treatment.

Jeg gennemgår ikke metoden i indlægget, men nævner blot forskellige af elementerne. Man kan læse mere om metoden på ReSTs hjemmeside her: https://rest.sydney.edu.au/

Jeg er ikke den store ReST-ekspert og har heller ikke gennemført forløbet helt efter manualen. Men måske kan mine erfaringer alligevel komme andre til gode 😊

Case

Dette indlæg tager udgangspunkt i et forløb, jeg har haft med et barn på 7 år med verbal dyspraksi. Barnet udelader mange konsonanter i spontantale og talen er desuden inkonsistent. Barnets prosodi er god, og han kan udtale alle konsonantlyde, bortset fra l og klynger, samt alle vokallyde. Jeg havde to ugentlige sessioner med ham - og han havde brug for en pause fra hjemmearbejde.
ReST kan netop gennemføres med to ugentlige sessioner i 6 uger - og uden hjemmearbejde, så det var en oplagt metode.

Udvælgelse af lyde

I første ReST-blok valgte jeg 3-stavelses non-ord med lydene s b d k.
Lydene, jeg valgte, opfylder ikke kriterierne i manual - der skulle have været en stemt lyd (m n ŋ l v ð). n indgår i mine ord, men kun finalt. g indgår faktisk også medialt i et par ord😕
Mht. vokaler har jeg brugt for mange. Ifølge manualen skal man bruge tre lange vokaler samt en neutralvokal/schwavokal.

Konstruktion af ord

Det var ikke helt let for mig at konstruere nonordene. Eksemplerne i manualen er jo på engelsk og mine non-ord skulle jo gerne minde om noget, man kunne sige på dansk. Det hjalp mig at sige ordene højt for mig selv for at sikre, at de lyder "naturligt".

Mine 20 nonord
Ordene udtales med tryk på den fede stavelse. Ordene nedenfor er ikke lydskrevet - jeg har bare brugt ǝ for at lette udtalen af dem for mig selv, fordi det naturligvis er vigtigt, at man selv får udtalt ordene ens fra gang til gang.

Bardǝsǝn
Kisǝdin
Sarbǝdǝn
Karsibǝ
Bedasǝ
Darseber
Sarbeker
Bidesǝ
Sarbǝdǝ
Dibǝsin
Dikesan
Kardǝsin
Darbǝsin
Diseber
Dorsǝbǝn
Sebakker
Bardesǝ
Sarbǝkan
Dåsǝbin
Karbǝsǝ

Feedback

En del af ReST er måden, logopæden giver feedback på - og her er der plads til forbedring i min logopædiske praksis. Jeg er slem til at give ukonkret feedback som "godt gået" eller "den var der ikke helt, prøv igen". Jeg arbejder på, at min feedback bliver mere konkret og brugbar for barnet a la "godt gået, dér fik du tungen sat bag fortænderne i undermunden" eller "jeg hørte "dut" - hvilken lyd skal vi have foran i ssss ut?"

Ideen er, at barnet øver sig i selv at vurdere sine egne produktioner og finde frem til, hvordan det kan ændres til det rigtige. 

Feedback-delen var en udfordring for mig - især i øvedelen af ReST, hvor man ikke giver vejledning, men kun feedback på om det var en korrekt eller en ikke-korrekt produktion. Det er ikke så sjovt at sige til barnet for 10. gang i træk, at det ikke var rigtigt men uden at støtte yderligere.

Når det så er sagt oplevede jeg, at det faktisk rykkede og at barnet blev bedre til at vurdere sine egne produktioner og af og til rettede sig selv spontant. 

Fremgangsmåde

Træningsfase:

Jeg havde skrevet mine nonord på ordkort - et ord pr. kort. Før hver session udvalgte jeg, hvilke ord vi skulle øve på i træningsfasen (de første 10 min. af hver session). Jeg valgte ordene ud fra, hvilke ord, der havde været svære sidste gang. Vi nåede at træne ca. 5 ord pr. gang. Jeg brugte stopur til at tage tid på træningsfasen, som barnet synes var det kedeligste. Stopuret hjalp til at holde motivationen. 

I træningsfasen gennemgik vi også altid de tre begreber "sounds" (lyde), "beats" (tryk), "smoothness" (glathed). Jeg visualiserede dem med disse billeder:

Jeg visualiserede begreberne med disse billeder.

Især "tryk" var ikke superlet at forklare...Men jeg oplevede det som meget relevant at arbejde med. Det var ofte, det gik galt med enten glathed eller tryk eller begge dele, når det lykkedes barnet at få alle lydene med.
I træningsfasen trænede vi også ordene med forskellig intonation, fx hviske, lyde vred, bange osv.

Øvefasen

Til øvefasen havde jeg sat ordene ind i et slideshow som anbefalet på ReSTs hjemmeside. Jeg oplevede, at det var en fordel at have ordene på computeren. Barnet fik lov at trykke næste ord frem på computeren - det var også lidt motiverende. 

Jeg havde sat ordene ind i slideshowet fem gange (én gang til hver øveblok) i den rækkefølge, de var på mit registreringsark til øvefasen.

Et udsnit af øvearket. Jeg har brugt det øveark, som ligger på ReSTs hjemmeside og bare indsat mine egne ord.

Pauserne

I øvefasen er der indlagt pause på 2 min. efter hver øveblok - her brugte jeg også stopur. Og hvad kan man så nå at lave i sådan en kort pause? Jeg havde forskellige aktiviteter at vælge imellem. 

Kryds og bolle - enkelt og hurtigt at gennemføre. 

Fire på stribe: https://www.hyggeonkel.dk/produkt/4-paa-stribe

Fiskespil https://legeakademiet.dk/fiskespil-1026-38018922.html?gclid=CjwKCAiAx_DwBRAfEiwA3vwZYpfH3TI9hUqfqPrnLzVRPodk4wOIjbsmdbAJcOrWRUGshFl4oaUyKhoCoiEQAvD_BwE

Jeg kunne godt have tænkt mig nogle aktiviteter uden konkurrence-element - fx brætspil, hvor man samarbejder fremfor konkurrerer.
Lidt ipad-spil kunne også have været en mulighed.

Resultat

Det lykkedes mig ikke at gennemføre alle 12 gange på 6 uger. Jeg gennemførte 10 gange fordelt på 8 uger. Det lykkedes mig heller ikke at gennemføre hele øvefasen hver gang.

Jeg brugte "treatment data graph"-skemaet på ReSTs hjemmeside til at registrere resultaterne fra gang til gang (https://rest.sydney.edu.au/resources/). Her noterer man, hvor mange % af øveordene der blev sagt korrekt, for hver session.

Grafen viser % korrekte øveord for hver ReST-session i forløbet.

Som det fremgår af grafen blev barnet bedre til at udtale nonordene.
Jeg oplevede også, at barnet blev bedre til at korrigere sin egen udtale - både af nonord og i spontantale. Ikke at det skete ofte, men det skete dog stadig.

Jeg lavede ikke en egentlig før- og eftertest. Det ville jeg nok gøre en anden gang. Man kunne have bedt barnet sige 10 rigtige trestavelsesord og 10 ikke-trænede nonord før og efter forløbet.

Erfaringer

ReST var forberedelses-let. Når først nonordene og materialer var lavet, så skulle jeg bare udvælge ord til træningsblokken og så var det det. Skønt med en pause fra laminering!

Den stramme struktur passede mig og barnet fint. Jeg havde indtryk af, at det gav barnet ro, at han vidste, hvad vi skulle lave fra gang til gang. Han synes selve træningen og øvefasen var ret kedeligt, men det gik pga. de mange små legepauser, hvor der ikke var fokus på tale.

Jeg synes, det var rimelig let at komme igang med. Manualen er ret konkret, og der er en del eksempler på nonord og desuden video af, hvordan en session kan se ud på ReSTs hjemmeside. Så selvom det skal omsættes til dansk - og jeg har begået et par brølere ifht. til at konstruere nonord, så var det stadig rimelig let at gå til.

Feedback-delen var en udfordring for mig. Det havde nok været en fordel, hvis jeg havde optaget mig selv på video og kigget på, hvordan jeg kunne forbedre det. Især i øveblokkene var det svært, og jeg kom vist til at give lidt for meget vejledning 😕

Opdatering på ReST-forløb - 10-11-20

Min elev har nu været igennem ca. 5 ReST-forløb i løbet af 1½ år. Der er sket markant forbedring. Min elev har langt flere konsonantlyde med i sin spontantale og er også begyndt at rette sig selv spontant. 

Vi er nået dertil, hvor det nok snart giver mening enten at indføre konsonantgrupper i non-ordene eller indsætte nonord i sætninger.